Điều kiện hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật hiện hành

Theo quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về các điều kiện hưởng chế độ ốm đau đó là:

Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế

Theo quy định này thì bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động là điều kiện tiền đề của chế độ ốm đau. Nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam có sự nới rộng điều kiện này theo hướng bảo vệ quyền lợi của người lao động. Các trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động cũng được xem là ốm đau và thuộc đối tượng hưởng chế độ ốm đau. Tinh thần này của bảo hiểm xã hội thể hiện tính nhân văn rất lớn, đảm bảo cho người lao động được hưởng các quyền lợi khi họ không may bị ốm đau, tai nạn.

Tuy nhiên cũng cần lưu ý, thông thường các trường hợp ốm đau mang tính khách quan mới trở thành điều kiện hưởng bảo hiểm xã hội, vì vậy mà cũng ở quy định này, Nhà nước loại trừ trường hợp người lao động phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe của mình, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định ra khỏi đối tượng hưởng bảo hiểm.

Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Điều kiện để người lao động được hưởng bảo hiểm xã hội ở trường hợp này không phải là việc chính người lao động ốm đau mà là con của người lao động ốm đau, cụ thể là con dưới 7 tuổi, trên độ tuổi này thì người lao động không đủ điều kiện để hưởng chế độ ốm đau. Quy định này phù hợp và mang tính tương hỗ rất cao, trẻ em dưới 7 tuổi bị ốm không thể tự chăm sóc cho mình như người trưởng thành hoặc có người chăm sóc cũng không thể bằng sự chăm sóc của cha, mẹ nên việc quy định này giúp người lao động có điều kiện chăm sóc con nhỏ tốt hơn, giúp con của người lao động mau phục hồi, từ đó tạo tâm lí yên tâm để người lao động làm việc tốt hơn.

Ở cả 2 trường hợp kể trên ngoài đáp ứng điều kiện về “nội dung” thì điều kiện về “giấy tờ” hay nói cách khác là xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền về các trường hợp ốm đau hoặc con ốm đau… mà người lao động phải nghỉ việc để được hưởng bảo hiểm xã hội là không thể thiếu. Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền là cần thiết bởi đó như chứng cứ xác minh sự kiện bảo hiểm đã phát sinh và là căn cứ pháp lí để cơ quan bảo hiểm thanh toán bảo hiểm với các đối tượng thụ hưởng. Xác nhận y tế đó hợp lệ khi tổ chức y tế cấp giấy xác nhận được thành lập và hoạt động hợp pháp theo quy định, điều này để hạn chế các trường hợp lạm dụng hay sử dụng những cách thức mang tính “mờ ám” để có thể được hưởng chế độ bảo hiểm khi thực tế tình trạng của họ không tới mức đáp ứng điều kiện để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

Như vậy, khi người lao động tham gia bảo hiểm xã hội và thuộc một trong hai trường hợp trên thì được hưởng bảo hiểm xã hội ốm đau mà không cần phải phụ thuộc vào việc người đó đã tham gia bảo hiểm xã hội được bao lâu, luật không quy định về thời gian đóng bảo hiểm xã hội để hưởng chế độ ốm đau của người lao động điều này cũng có thể dẫn đến sự lạm dụng quỹ bảo hiểm xã hội của người lao động đặc biệt là với những người mắc bệnh cần điều trị lâu dài.